保险的“免责条款”,你需要知道的事儿!

今天我们主要来讲一讲“免责条款”那些儿,你必须知道的事儿~有些人会很好奇免责条款是什么东西,不同保险产品的免责条款会有什么不同,免责条款里面会有哪些坑...?   这些关于“免责条款”的大事小坑,今天这篇文章都能帮你解决,如果你有兴趣,就继续看下去吧!
 一.什么是免责条款? 

免责条款(Exclusion clause),有广义和狭义之分。广义的免责条款:完全免除当事人责任的条款+限制当事人责任的条款。而侠义上的免责条款仅仅是指完全免责责任的条款。一般来说保险合同中的免责条款是被保人和保险公司之间在合同中事先约定的、旨在限制或免除其未来责任的条款。
一般来说保险免责大致可以分为两种:
1.显性免责:在合同上有一个专门的栏目叫责任免除,一般会列几条不会进行赔付的可能性,字体也会加粗,一般浏览过合同都会有一定下印象。(如下图)

图一.png


2.隐性免责:一般来说隐性免责会散落在合同各个地方,例如免赔额、名词释义等等。举个例子吧,以重疾险为例子,每一种疾病都有其定义,也会有保障范围(如下图)
 
图二.png




二.为什么要有免责条款?
 
保险合同设立免责条款主要是为了规避道德的风险,你可能还是没有办法理解,那我给你讲一个案例,你就会清楚很多了~
2018年轰动全网的“杀妻骗保案”,案件的经过是这样子的:2018年10月天津男子张某带着妻子小洁和20个月大的女儿去泰国普吉岛旅游,几天后妻子和女儿死亡,根据调查,张某为妻子和孩子购买了多份保险,保额超过千万,受益人都是张某本人,根据警方调查后证实该男子张某在泰国普吉岛的别墅酒店中将妻子残忍杀害,并伪造成溺水而亡,此外还在张某家中发现了多张未妻子购买保险产品的保单,且收益人是该男子张某。根据最新的调查结果显示:张某伪造妻子的签名,共投保11份保险产品,累计保额高达2676万元。根据保险条款显示蓄意杀害被保人骗取保费的方式是肯定不会进行赔款的。
除了道德风险之外,保险公司还需要考虑经济利益,公司肯定还需要盈利,所以免责条款的制定也是精算师精心计算的结果,为了保护保险公司正常经营,以防止出现“赔空”了的公司这样的情况。毕竟保险公司是以营利为目的的公司,并不是慈善机构。

 
三.四大险种免责条款区别?
今天主要讲的是重疾险、医疗险、意外险、寿险的免责条款的部分,一般来说分为通用免责和特定免责两大类(如下图)

图三.png


下面我再分别讲讲四大不同的险种的责任免除的部分。

1、重疾险的责任免除
通过仔细对比发现,无论是互联网产品还是和线下的产品,责任免除条款共性都差不多,并没有特别差异之处,一般来说都会有以下八条~
(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
(2)因被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;
(3)被保险人在本合同成立或合同效力最后恢复之日起二年内自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
(4)被保险人服用、吸食或注射毒品或未遵医嘱使用管制药品;
(5)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车;
(6)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间(本合同中约定的疾病除外);
(7)战争、军事冲突、恐怖活动、暴乱、武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染;
(8)遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常(本合同中约定的疾病除外)。
 
总的来说:被保人的故意行为、违法犯罪和部分不可抗力,都是不保的。举个例子,被保险人因为醉酒驾驶发生车祸导致开颅手术,根据重疾险的理赔条款达到了理赔的程度,但是由于免责条款的第五条,保险公司会拒绝进行赔付。一般来说重疾的免责条款行业内都是差不多是,不需要消费者特别担心。
 
 
2、医疗险的免责条款
很多的消费者是因为身体不适之后才会考虑购买保险,医疗险作为一款价格比较便宜,性价比特别高的产品,是不少消费者的首选。但是医疗险涉及医疗费用的报销,其免责条款会稍稍复杂一些。
将市面上的百万医疗险进行对比总结,我发现,百万医疗险除了存在免责的共性条款之外,也会存在个性化的免责条款。
 
一般来说,医疗险的共性条款包括以下几个角度:
1.主观因素与不可抗力:一般来说故意行为、违法犯罪、不可抗力都是不保的,比如酒驾、犯罪行为、战争;
2.不报销的范围:既往症不保和非合同约定医院范围不保;
3.不报销的项目:患精神性疾病、整形美容、遗传病/先天病、怀孕相关、牙科相关、康复性治疗、高风险运动等造成的医疗费用一般也是不能报销的。
4.免赔额:一般医疗险都会有一个免赔额,也就是医保报销之后需要自费免赔额的部分后才能进行报销。

此外也会有一些产品存在个性化的免责条款,我也举个例子吧,挑选了市面上两款比较火的百万医疗险:
A:尊享e生:扁桃腺、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病的检查与治疗,需要 120 天等待期;
B:e生保 Plus:心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安装和置换等费用不报销;由于职业病引起的医疗费用不报销。

总的来说:医疗险其实是非常复杂的一款产品,因为价格比较便宜,理赔率也会比较高,所以免责条款比较复杂,这真的是挺正常的,消费者也不需要见怪。
 
 
3、意外险的免责条款
意外险的免责其实相对比较好理解,意外险需要符合:“外来的”、“突发的”、“非本意的”、“非疾病的”但使身体受到伤害的客观事件,最明显的就是不保疾病而导致的意外,比如猝死,一般的意外险都是不保的,比如高温热射病致死,市面上常规的意外险产品也都是不保的,此外,高原反应,药物过敏,个体食物中毒都不属于意外谜一般意外险拒绝赔付。
另外,有些意外险产品的责任免除中会有风险运动:潜水、攀岩、赛车一般都进行责任除外的。
 
 
4、寿险的免责条款
寿险的责任免除,应该是四大险种中最少的了,很多互联网线上销售的寿险一般只有3-5条。
(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
(2)被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;
(3)被保险人自本合同生效(或最后一次复效)之日起2年内自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。
寿险的免责真的比较友好了,毕竟赔付是以生命为代价的,除了故意行为和违法犯罪行为,无论是疾病身故或者是意外身故,都可以获得赔付的。
 
 
 
四.买保险时免责条款的坑?
讲句实话,一般来说保险产品的免责条款中的坑都不在显性条款里面,因为显性条款实在太容易被发现了,所以很多隐性条款中才会“暗藏”不少的坑!接下来我就来总结一下保险合同中比较常见的隐性免责条款,有些可能比较难被发现,但是有些坑该躲开还是需要躲开~
 
1、隐藏在“名词释义”中:这真的时藏的最深的,因为一般的名词释义都位于保险合同的底部而且字体很小,有些还直接放在保险合同的最后一页,一般不仔细看可能比较难发现,隐藏最深的,莫过于名词释义里面的免责内容,并没有大大方方地写在显眼位置,需要从合同底部、字体很小的释义,或者翻到合同最后一页的名词释义,才能看到。
我这里有一个例子,中国平安的返还型意外险百万任我行,不保摩托车意外和拖拉机意外。因为在车辆释义的第五小点中有一句:摩托车和拖拉机不在保障范围内,这说明保险合同的角角落落都要浏览到,不然就会不小心掉到坑里面。此外,关于“医院”、关于“救护车”、关于“初次确诊”的释义在合同中都会有不同的标注,在投保时还是需要关注一下是否暗含免责内容。

2.隐藏在“投保须知”中,在投保须知中其实还是比较容易被发现的,投保需要真的是需要仔细看清楚的,例如尊享e生医疗险在投保须知中明确写明:质子重离子医疗仅适用于14周岁及以上的被保险人,也就是14周岁以下使用质子重离子不报销。所以投保人在签合同之前一定要仔细阅读以下,这款保险保什么、不保什么,做好了然于胸。

3.隐藏在“具体条款”中,一般市面上的医疗险都会规定:在每一保单年度内,因疾病或意外住院的最高给付日数为 180 日,累计疾病或意外住院超过 180 日发生的医疗费用,不属于保险责任范围。这也是保险公司出于控制成本的考量。
 
 
 
写在最后的话:对于保险产品的责任免除部分真的是需要投保人仔细阅读保险合同,不懂之处可以向保险公司咨询,不要什么都不明白就签了字,这样理赔时可能会存在挺多的争议,但是遇到了争议也不要害怕,可以向保险会或者消费者协会进行投诉,还能够向法院进行上诉,维护自己的合法权利。

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