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短期健康险理赔案例分析

黄先生,35岁,于2010年11月3日向保险公司初次投保了一份短期健康险《个人住院医疗费用保险》,至20011年11月2日续保第二保单年度。2011年11月10日黄先生因“右侧腹股沟斜疝”疾病住院,经手术治疗后痊愈出院,住院期间医疗费用共计一万余元。同年12月黄先生向保险公司提出住院医疗费用索赔申请。

理赔员取得住院病历发现,黄先生因“发现右腹股沟肿物半年”于2011年11月10日入院,现病史记录2011年5月10日其发现右腹股沟有一肿物(约核桃大小),而后半年逐渐增大(约拳头大小),因感患处肿胀、疼痛不适今来就诊。入院诊断为右腹股沟斜疝。因此,将本次住院情况与保险公司核保部门会签。

核保部认为:被保险人黄先生在第一保单年度出现右腹股沟肿物,但未及时告知于保险公司,导致公司在不知情的状况下签发了续保合同,这无疑增大了保险公司的承保风险,保险公司有权解除续保合同。故不承担第二保单年度的住院医疗费用保险责任,但可以全额退还其续期保费。

黄先生在接到保险公司的《拒绝给付通知书》后,拒不接受。认为对于一年期短期健康险,并未要求客户一定要如实告知上一保单年度身体健康状况。因此本案黄先生与保险公司的争议焦点为:客户在上一保单年度出现的疾病症状没有及时通知保险公司,此是否影响到短期健康险合同的续保以及保险公司是否应承担续保年度保险责任的问题。最终保险公司承认在续保询问方面存在不足,本案采取“协议给付”,给付被保险人管50%医疗费用以结案。

其实,在众多理赔案件中,因被保者没有履行如实告知义务,而造成的理赔纠纷不在少数。小编只想通过本案例告诉大家,在投保短期健康险时,无论初次投保还是续保时,都应将自身病情如实告知保险公司,否则将会严重影响自身权益。

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