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医疗险补偿制

【导读】  保单的选择还是要看保单的保障范围及医疗险的补偿机制。目前小病医疗盛行,有单位购买的社保、火车上买的意外乘车保障、还有我们自己购买的商业保障,保单并不是越多越好,了解了医疗险的补偿原则会让你轻松规避保单堆积。  下面我们来了解下医疗险的补偿机制。

医疗险补偿制

医疗险的分类有哪些?

  医疗险分为商业险和社会保障两大类。其中商业险又分为住院医疗、意外医疗、住院津贴三类

  1、住院医疗指被保人因疾病或意外必须住院治疗而产生的合理而且必要的费用支出,按一定比例报销的补偿性险种,一般报销比例为80%(具体以合同为准)。报销金额不能超过总支付金额。(可与社保互相补偿)

  2、意外医疗指被保人因意外伤害造成的合理且必要的费用支出,按一定比例报销的补偿性险种,一般报销比例为100元以上100%(具体以合同为准)。报销金额不能超过总支付金额。

  3、住院津贴指被保人因疾病或意外必须住院治疗,按扣除免赔天数后的实际住院天数乘以保额赔付的给付型险种。给付金额不参考实际支出,只考虑实际住院天数。

  社保(农合)是我国基础的社会保障政策之一,为我国居民的健康提供基本的保险。仅限于公立医院的门诊费用、住院费用及大病支出,按一定比例报销的补偿性险种,报销金额不能超过总支付金额。

社保(农合)的报销范围

1、门诊报销

  村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%,每次就诊处方药费限额10元,卫生院医生临时补液处方药费限额50元;

  镇卫生院就诊报销40%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额100元;

  二级医院就诊报销30%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额200元;

  三级医院就诊报销20%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额200元;

  中药发票附上处方每贴限额1元;镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。

2、住院费用报销

  药费:辅助检查:心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元;

  手术费(参照国家标准,超过1000元的按1000元报销)。60周岁以上老人在卫生院住院,治疗费和护理费每天补偿10元,限额200元。

  报销比例:镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。

3、大病报销

  凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿,即5001-10000元补偿65%,10001-18000元补偿70%。

  镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。

特别注意(免责条款)

  自行就医(未指定医院就医或不办理转诊单)、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用;门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费(有家庭储血者除外,按有关规定报销)、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用;车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用;矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等;报销范围内,限额以外部分。

商业险和社保的互补机制

  针对于同时购买了商业险及社保(农合)的被保人,可以同时享受商业险及社保(农合)的报销,但报销总金额不超过发票总金额。

总报销金额=发票总金额*商业险报销比例+(发票总金额-发票总金额*商业险报销比例)*社保报销比例+住院津贴

特别注意:

如有多张保单可报销(包括社保及多家公司商业险),务必有几家要报销就复印几份病例。先在医院或相关机构完成社保或农合的报销结算,再拿社保或农合的回单前往商业保险公司报销。

如何选择合适的医疗险来补充社保不足

  通过以上对比大家可以看出,社保只是保障中最基本的保障体系,当风险来临时还是需要我们自己面对,而生活在大城市里,经济压力很大,日常生活开销、赡养老人,培养孩子、车贷房贷都压得人喘不过气来。可人一生终究还是会被疾病困扰,目前的医疗条件,75%重大疾病将不再可怕,小病更不用说,治疗疾病也将不再可怕,可怕的是治疗重大疾病及长期和呵护的费用。因此选择合适的医疗险来补充社保的不足尤其重要,医疗险有很多,并不是越多越好,鉴于医疗险的补偿及互补机制。

由于社保各级报销比例及工作单位的差异,

  1、单位福利很好,而且提供了足够的医疗保险服务的客户,可以少买甚至不买。

  2、只有社保的客户,还是要买。普通的工薪阶层,不宜购买太多,比如住院津贴,从最低的每天40元到最高每天200元,客户可以根据自己的收入水平来选择不同的投保档次。

  3、连社保都没有的客户,他们肯定要买,而且尽量要多买一些,把自己的保障充分做好。

  对于报销型的医疗保险不要多家投保,以免浪费。上面我们讲到报销型的医疗保险理赔都要扣除其他途径所得,只能报销其余额。比如,你能报销的医疗费用是5000元,甲公司已报销了4200元,乙公司只能报销其余额800元。当然各公司在报销范围方面还是有差别的,具体还是以保单合同为准。

  合理的搭配无外乎全而不乱,保险保的是风险,我们都不知道明天会怎样,只能在已知领域获得安心的保障。

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  • 索引
  • 医疗险的分类有哪些?
  • 社保(农合)的报销范围
  • 商业险和社保的互补机制
  • 如何选择合适的医疗险来补充社保不足
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