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大额医疗险

【导读】  普通医疗保险通常只负责住院医疗费用,且社保目录范围内的,没有免赔额,或者只有极少的免赔额。大额医疗通常也是以住院费用为主,再加上住院前7天后30天的门诊费用。通常就不限社保目录了,不限用药,不限治疗手段。如今医疗保险体制不断完善,为的是给百姓们更好的保障,那么面临大病重病,大额医疗保险的报销体制又是怎样?社会医疗保险能否满足人们对高额费用报销的需求?

大额医疗险

什么是大额医疗保险

1、大额医疗保险的定义

  大额医疗保险是在参加基本医疗保险的基础上,由用人单位按本单位职工和退休人员缴费基数的1%,职工和退休人员个人每人每月按2元钱缴纳大额医疗保险费。

2、大额医疗保险的作用

  (1)在基本医疗保险上做补充,尤其是在大病重病发生高额医疗费时。所以在参加基本社会医疗保险的同时,最好也参加大额医疗保险,必要时还可购买重疾险做更好的补充。

  (2)大额医疗保险对门诊和急诊有起付标准,也就是说如果没有超过这个额度就要全部由自己承担,一年内可累积支付最高数额为2万元;如果是住院费用,年累计支付最高为10万元。可见大额医疗保险的作用对基本医疗保险有了补充,更大程度增加了报销额度。

大额医疗费用互助资金支付办法

  1、职工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过2000元的部分,大额医疗费用互助资金支付50%,个人支付50%。

  2、退休人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1300元的部分,不满70周岁的退休人员,大额医疗费用互助资金支付70%,个人支付30%;70周岁以上的退休人员,大额医疗费用互助资金支付80%,个人支付20%。

  3、大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元。

  4、职工和退休人员在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额(不含起付标准以下以及个人负担部分)的住院医疗费用,恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用,大额医疗费用互助资金支付70%,个人支付30%。但大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额为10万元。

大额医疗保险保障范围是怎样的?

  人们选择购买大额医疗保险就是为了提供大病、重病的医疗保障。而事实上,大额医疗保险具有规定的保障范围,其保障的病种与保费成正比。

1、保险责任:

  (1)该保险属于高额保障保险,保险人只对免赔额以上部分负给付保险金责任。个人投保绝对免赔额为1000元;集体投保绝对免赔额为500元。

  (2)该保险对初次投保的被保险人,实行90天健康观察期限制。保险人自承保后第91天承担保险责任。保险期满前续保者,不再实行健康观察期。

(3)保险责任具体范围包括:

  在保险期内,被保险人因疾病在指定医院就医时,其所支付的超过绝对免赔额的下列费用,保险人按合同规定给付保险金:

  药费:公费医疗部门规定的报销药品;

  治疗费:输血费、输氧费、处置费、手术费;

  床位费:每天最高给付10元,每次住院最多给付天数40天;

  检查费:每次门诊以300元为限,超过5O0元的单项检查,须事先告知保险人,否则不予承担。

2、除外责任:

  被保险人因下列事项所支付的费用,保险人不负给付责任:

  (1)健康观察期内被保险人患病;

  (2)健康体检、疗养、康复治疗及分娩;

  (3)购置移植器官、安置人工器官、购买轮椅、心脏起搏器、助听器及配镜;

  (4)美容、矫形术及角膜屈光成形术;

  (5)非指定医院就医(包括康复医院、联合诊所、民办医院、家庭病床、临床治疗、 地区以外的医院);

  (6)战争或军事行动、意外事故或第三者责任事故;

  (7)投保前已患的各种疾病,先天性、遗传性疾病;

  (8)公费医疗管理部门规定的自费项目;

  (9)使用各种蛋白制剂、含a一2b成分药品、转移因子。

参保人员按比例自付大额医疗费

  1、4.5万元以上至10万元(含10万元)的部分,大额医保基金支付94%,参保人员自付6%;10万元以上至20万元(含20万元)的部分,大额医疗保险基金支付96%,参保人员自付4%;20万元以上的部分,大额医疗保险基金支付98%,参保人员自付2%。

  2、参保人员使用属于基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目和《基本医疗保险药品目录》中乙类药品的医疗费用,应先由个人自付10%,经批准使用血液的医疗费用,应先由个人自付30%,余额再按规定由大额医保和参保人员按比例负担。

  3、参保人员使用符合基本医疗保险规定的体内置换人工器官、体内置放材料,其中属国产的,由个人自付35%%,大额医保支付65%;属于进口的,由个人自付50%%,大额医保支付50%。

  大额医保最高可赔30万元

  据介绍,大额医保在一个保险年度内,支付给每个参保人员的医疗费用最高数额为30万元。

大额医疗费的报销方式

  1、参保人员的大额医疗费定点医院垫付的,由参保人员按规定向定点医院付清自付比例后,由定点医院向大额医保办进行报销;

  2、参保人员在转诊医院就医的,由于其大额医疗费由个人先行进行了垫付,所以此类人员应持病历、发票以及清单,前往大额医保办报销;

  3、对于在定点医院就诊,自己垫付了大额医疗费参保人员,可以出院后持病历、发票、清单前往大额医保办报销。

  投保人在进行医疗费用报销时,应按照相关报销步骤进行,以保证费用报销顺利实现。

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  • 索引
  • 什么是大额医疗保险
  • 大额医疗费用互助资金支付办法
  • 大额医疗保险保障范围是怎样的?
  • 参保人员按比例自付大额医疗费
  • 大额医疗费的报销方式
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