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揪心!1岁宝宝开颅手术!万幸!平安归来获赔百万

2020-10-06 10:48 作者:钟露

6月20日一大早,我同事俊哥接到了客户L女士的电话:L女士的孩子查出颅内畸胎瘤,需要做开颅手术。对于小朋友和家长来说,这无疑将是一次非常沉重的打击。在家庭最脆弱的时候,俊哥根据客户购买的保险合同、跟进孩子的病情、查阅条款相关资料、和保险公司进行多次正面沟通,历时两个月14天,帮客户获赔96万,并豁免已交保费6753元。

我现在帮你买到最合适的,如果一天你有需要,我也帮你赔到最全面的。”这是一个专业保险经纪人在服务客户的时候应该说的一句话,但是这句话究竟意味着什么?看完这个百万保险理赔的经历你就会明白。这样的理赔案件在明亚经常发生,但最近发生的这个案件非常具有分享价值。

下面,我们如实还原俊哥理赔该案件前后全部的细节。

6月20日,L女士孩子初步查出颅内畸胎瘤

这一天是周末,准确说是早上8:00不到的时候,接到了客户 L 女士的电话;铃声一响,我的心里就跟着一紧。从职业敏感的角度来说,我知道这种周末的早晨,没有大事要紧事情,客户是不会主动打我电话的。

事实的确如此;电话那头,客户悲伤的告诉我:小朋友在医院经过CT检查,初步怀疑是颅内畸胎瘤,可能要做开颅手术。

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李女士孩子病历资料

我当时一下懵了,我想到事情会严重,但是没想到这么严重。我一边安慰客户,一边开始职业性的反应:客户买了哪些保险?可能触发哪些理赔?

马上打开电脑,查询公司的ERP系统,查到客户为小朋友买的是一张保额80万的天安人寿健康源2019的重疾保单,但是没有查到医疗险保单。又立刻查询了当时与客户的聊天记录,记录显示客户因为有公司的商业补充医疗险,可以报销小朋友的医疗费用,所以当时没有为小朋友购买商业医疗险。

PS:当时由于有些紧张,第一时间并没有看到小朋友的保单,我以为当时投保漏掉,一下紧张的手都有发抖。局外人可能很难明白,作为一个保险业务人员在当时的心情状况;只有真正的业内人士,看到这里一定会理解我当时的情绪所在。

确定了投保的保险之后,我又立刻搜索合同条款,根据已有的信息开始查询可能触发的理赔情况;经过条款检索,初步预判这个病例可能会触发两个轻症和三个重症的理赔,分别是:

轻症:

1、脑垂体瘤、脑囊肿;

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2、微创颅脑手术;

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重症:

1、良性脑肿瘤;

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2、颅脑手术;

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3、恶性肿瘤。

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我把这些可能会触发的疾病定义,简单的跟客户介绍了一下;同时也把后续我会做的工作事项和客户需要注意的事项简单的交代了一下。

PS: 当时在讨论病情安慰客户的时候,客户一直很担心肿瘤会是恶性,因为医生说恶性的概率大概是70%。我安慰客户说:从各种医学资料来说,畸胎瘤一般都会良性。事后客户告诉我,这句话给了她莫大的安慰和支持。

后来我也会经常去想,这段对话对于我们保险从业人员的意义所在:保险本身是一份冰冷的合同条款,但是我们保险经纪人应该是有温度的。作为一名保险经纪人,不仅要有专业知识,更要有一份同理心,站在客户的角度去感受客户的喜怒哀乐。

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俊哥和客户微信聊天记录

6月22日,联系保险公司并报案,该疾病是否会因为其先天性而拒赔?

这一天是周一,上班第一件事情就是开始联系保险公司的客服准备报案;因为到目前为止还没有任何资料可以提供,所以与其说是报案,还不如说是简单备案。而在这过去的两天里,我们团队内部,也一直在小范围激烈讨论这个案件。

听到这个案件之后,每个人都感觉心情沉重。我们既是保险经纪人,也是同样为人父为人母;我们都能感同身受客户此时的心情,也都再祝愿小朋友能够逢凶化吉,转危为安。从业以来,我们比一般人看到更多的生老病死和意外不测,也会更加感叹人生的各种不容易。

另外,针对这个案子可能会出现的理赔结果,有些同事也表示了担心:因为畸胎瘤来源于生殖细胞,属于先天性疾病;而先天性疾病被拒赔的案例,之前已经发生过数例。

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畸胎瘤相关解释

而在这两天里,我也做了大量的功课,进行了充分的准备。所以我对于这个案子的最终理赔结果,还是很有信心的。

在健康险(重疾险、医疗险)中,对于先天性疾病的除外责任一共有三种形式;

第一种,在免责条款中,对所有的先天性疾病和症状进行除外;这一种是最苛刻、对被保人最不利的;目前存在这样的条款内容的产品不多。

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某个医疗险对于先天性疾病和症状除外的条款内容

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某个医疗险对于先天性疾病和症状除外的条款内容

第二种:在单个疾病理赔定义中,对于先天性疾病进行除外责任;

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某些重疾险对于严重继发性肺动脉高压,做“先天性”除外承保的合同条款

第三种:免责条款中对 “先天性畸形” 进行除外;这种除外相对来说比较宽松。

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而客户的这个案例,既不是第二种情况中的单个先天性疾病责任除外,也不是第三种情况中的先天性畸形的责任除外。

那么先天性疾病和先天性畸形有什么不一样了?先天性疾病比先天性畸形的定义要宽泛得多。先天性畸形在保险合同条款中是有明确指向的:

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关于先天性畸形的定义中,最重要的一点就是必须依照《疾病和有关健康问题的国际统计分类》,也就是ICD-10这个文件的内容来确定。

国际疾病分类(International Classification of Diseases ,ICD):是WHO制定的国际统一的疾病分类方法,它根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性,将疾病分门别类,使其成为一个有序的组合,并用编码的方法来表示的系统。全世界通用的是第10次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》,仍保留了ICD的简称,并被统称为ICD-10。

搜索ICD-10 文件,可以查询到关于“神经系统的先天性畸形”的疾病有如下:

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神经系统的先天性畸形

显然,以上的神经系统先天性畸形中并没有包含颅内畸胎瘤,甚至是颅内肿瘤的疾病

所以,从合同条款约定来看,客户目前报案的基本情况,是在免责责任之外的。

为了让客户在这段时期好好照顾家庭事务,避免一些不必要的担心和顾虑,这些功课和可能发生的其他结果,当时并没有对客户进行说明。

6月25日,重疾确诊后,客户还需要缴纳保险费吗?

这一天,客户问我这一期的保费要不要继续缴费?

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俊哥和客户对话记录

客户保单的缴费日期是7月5日;我告诉客户,如果手术在这一天之前完成,那么后续的保费是可以豁免,不用再缴费的。客户还是表示担心,我告诉客户:每个重疾险都会有60天宽限期,即使过期了缴费期,只要没有超过宽限期,合同依然是完全有效的。

客户出于担心合同效力的顾虑,最终还是如期缴付了保费。而这期保费最后以理赔款的方式退还给客户。

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6月30日,手术后,及时跟进出院小结及报告

手术完成之后,客户告诉我手术非常成功,接下来要等病理检查报告。

我用语音通话的方式,简单告知客户重疾险中关于先天性疾病的各种规定,强调要和主治医生保持沟通,避免在出院小结和诊断报告出现一些造成歧义的结论。

7月10日,如释重负:病理检查报告为良性

这个结果真的是让人无比高兴。听到这个消息,我的心中如释重负;

经过这些天来对于这个疾病所做的功课,我已经非常清楚恶性和良性两种结果的天壤之别,也一直在祈祷小朋友能够逢凶化吉。最终的结果终于天如人愿,真的为客户感到高兴。

后来,同事们开玩笑说我的口是“开了光”的,恶性还是良性居然能被我说中。

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7月17日,保险公司被接管,怎么办?

这一天在保险业内发生了一件大事:监管部门宣布正式接管该保险公司。

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保监会接管文件

看到这个新闻,我当时就狠狠的咯噔一下。虽然作为从业人员,我清楚接管不会对正常业务和理赔形成影响,虽然在监管部门的新闻稿中,也一再强调会依法保护保险活动当事人的合法权益,但是在我的心里,依然还是有很多忐忑不安。

我在心中暗暗感叹:为什么事情这么不凑巧?为什么不能等到我的案子理赔完了之后再发生接管。

不安归不安,接管的事情既然已经发生,也只能去从容面对了。何况保险公司被接管的事情,也并非第一次发生。事已至此,唯有对监管政策和合同的法律效力充满信心。

7月30日,提前准备第二套申诉方案

客户已经从医院拿到所有的病例和手术材料。

而这个时候我也在准备第二套申诉方案了。我当时考虑,如果保险公司最终以先天性疾病进行拒赔,我准备引用以下理由继续申诉;

1、重疾险中的除外责任,除外的是先天性畸形,但是并未明确除外先天性畸形导致的其他的重疾

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2、本次申请的重疾理赔是颅脑手术,虽然是因为先天性疾病导致的手术,但是本身并非先天性疾病;

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3、重疾险中并不存在“近因原则”一说。

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4、重疾险中也并不存在“既往症”的概念

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有了这些准备之后,我认为可能会遇到的问题都已经考虑到了。接下来就是正式走理赔流程了。

8月5日,经纪人赴京提交理赔材料,客户孩子康复良好

我亲赴北京陪同客户去公司总部提交理赔资料。

正好当天,客户在带小朋友做复查;小朋友的康复情况超出我的想象,完全看不出此前刚刚经历过一场重大手术。我在内心感叹,虽然事情是不幸的,但是结果非常幸运。

在路上,我简单的向客户说明了自己对于这个案件的基本准备情况。

我告诉客户,虽然这个案件符合条款理赔规定,但是因为涉及到先天性疾病,而每个人对于条款的解读可能会存在差异,因此我们还是要有一些心理准备。

我告诉客户:如果保司对于条款的解读跟我们存在差异,请放心并相信我们的专业,我们一定会尽力去沟通,争取到所有合法的权益。

到达公司交完理赔资料之后,我又特意找到总部负责核保核赔业务的翟老师单独沟通了很久;

一方面,我跟她详细说明了案件的背景情况,希望翟老师后续能够继续关注,如有必要的话以公司的名义来与保司进行沟通;另一方面,我也想了解一下,保险公司被接管之后,公司的业务管理情况到底怎么样。

翟老师说,保险公司被接管之后,整体来说业务都非常平稳,没有感觉到明显异常。但是因为多了一个管理层,所以流程的时间比以前稍长了。另外,因为这个案件出险时间短,又是一周岁的小朋友,所以要客户提前准备好出生之后的各种检查资料,以备调查。

8月10日,客户接到保险公司电话,提交资料

客户告诉我,接到保险公司理赔人员的电话,保司要求客户提供疫苗本、健康手册等等资料,同时告知会有两个保险公司审核。

当时我猜到对方说的两家保险公司,应该是除保险公司外的再保公司。再保,可以称之为保险公司的保险公司,是保险公司分散