首页 > 保险资讯 >

医保局新发指导意见,门诊可报销,医保个人账号钱变少了

2020-10-15 10:39 作者:钟露

上个月,发生一件大事儿!

8月26日,国家医保局就《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》向社会公开征求意见。

医保局新发指导意见,门诊可报销,医保个人账号钱变少了


很多小伙伴纷纷询问:

“这次医保改革都有哪些变化?对我们来说是赚还是亏?”

咱们挑重点的说!


这次医保改革主要体现在3个方面:

— 门诊也能报销了

— 医保个人账户,也可以给家人用

— 医保个人账户的钱变少了


01

医保的报销范围比例更大

按照咱们现在的医保政策,很多城市是不能报销门诊的,尤其是一些小城市,医保需要住院才能报销,门诊不能报。

这次《医保改革》提到,将普通门诊纳入报销范围,至少报销 50%。

除了普通门诊,国家还鼓励将高发的慢性病、特定病,也纳入门诊报销范围,比例不低于50%。

门诊慢性病:高血压、糖尿病、乙肝等;

门诊特定病:癌症的放化疗、尿毒症的肾透析等。

这个比例会随着医保基金承受能力增强逐步提高。

医保卡余额可以全家享用

医保卡余额简单来说就是个人账户。

这次改革后,个人账户的钱,不仅可以自己用,还可以给配偶、父母和子女用。

医保卡余额能给家人看病,还能给家人交居民医保。

但要分清的是,医保账户中的个人账户的钱可以给近亲属使用,

而不是医保卡可以借给近亲属使用,这有天壤之别。

就是要专门设一个共济账户,然后将金额拨入,绑定家庭其他成员,家庭成员用自己的医保,钱不够时可以使用共济账户的钱。

换句话说,直接亲属医保个人账户余额共用,并不是借我的卡给我爸妈刷这种模式

而是通过提前共建家庭共济账户,先刷自己卡里的钱,不够就用共济账户里的钱,实现余额打通共用。

单位缴纳的部分不再计入个人账户

我们医保账户里的钱分为两个部分,一部分是我们个人账户,这里面的钱都是我们自己的。

平时可以用来看报销不了的小病,或者在定点药店买药。

另一部分是统筹账户,这是国家统一安排,用来报销规定内的医疗开支。

之前我们交社保,自己缴款的部分全部纳入个人账户,单位缴款的部分30%纳入个人账户,70%则纳入统筹账户。

现在,《医保改革》规定要把单位缴纳的部分全部纳入到统筹账户。(已经在个人账户里的钱不会动)

也就是说,原来企业给你交100元的医保,其中30元进入你的个人账户,70元钱交给国家基金。现在一改革,这100元全部都进入了国家基金。

换句话说,就是以后国家统一管理的变多了,自己支配的变少了。


02

看到这里,可能有小伙伴会有疑问:是不是以后医保卡外借就不影响买保险了?

医保卡外借,要看是拿去做了什么,如果就诊使用了统筹账户,那肯定是不被允许的违法行为。

如果仅仅是用自己的医保卡买了点药,那就没什么问题,因为这本质就是一个消费行为。

至于说你买的药是自己吃,还是帮家人买,保险公司咋知道呢?

但值得注意的是,买药的记录会留在你的医保卡记录内,买了什么药,就默认你哪方面健康有问题。

按道理说,这个时候,是不是可以跟保险公司自证清白,在指定的体检机构做个体检证明自己没问题就行了?

但是,绝大多数情况,如果有医保卡外借,保险公司会拒保。

保险公司不会冒风险承保的,自然不给你自证清白的机会,对于刷医保卡买治疗慢性病的药品也比较忌讳。

回到这个的话题,《意见稿》会影响保险公司关于医保卡外借的态度吗?

我个人觉得,会有一点点影响,起码从官方的角度认为了医保卡外借的行为不违规。

这个问题,可以拿成都作为参考:

如果家人用自己的个人账户看病买药,并且提前做好了绑定手续,那么就医记录就会记在家人名下,不会影响到自己。

如果家人直接用自己的医保卡挂号就医,或者没做好绑定,就会影响到自己。


03

那已经用过自己的医保卡挂号给家人开药或者住院看病,该怎么投保呢?

首先,要看医保卡外借导致的“病史”在健康告知中有没有被问到。

如果没有,可以正常投保,无需向保险公司解释医保卡外借过。

如果涉及到了健康告知,就比较麻烦了。

被保险公司加费、除外承保甚至是拒保;

如果坦诚说医保卡外借,很多保险公司是直接拒保的。

也有少数公司可以接受医保卡外借人工核保,但核保也相当严格。

医保局新发指导意见,门诊可报销,医保个人账号钱变少了


比如百年人寿,客户需要在核保时说明医保卡外借刷药时间、外借刷药名称及对应治疗疾病,被保险人本人是否有此疾病、医保卡外借频率;并提供相关证明资料以证明被保险人本人在这方面是健康的。

再比如横琴人寿,需要客户提供医保卡外借的相关证明资料(借给了谁,证明这个人有该病史的病历资料),同时要求客户本人进一步体检等

当然,每一家保险公司的核保尺度也不一样,尽可能选择相对宽松的公司,或者在几家公司同时核保,可以增加承保的成功率。


04

写在最后

此次医保改革,一句话,还是资金吃紧了。

首先是人口老龄化的问题。

目前中国60岁以上人口占比18%,65岁以上人口占比超过11%,这些人口总数超过2.5亿,这2.5亿人口正处在医疗消耗高峰期。

另一方面,劳动力人口和新生人口都在下降。

在不久的未来,年轻人缴纳的医保资金肯定是不够老年人用的。

其次,就是医保基金结余问题,根据数据,未来出现医保支出大于医保收入的情况只是时间问题。

最后,是居民医疗支出的问题

医疗支出越来越大,一方面是人口老龄化问题;另一方面随着生活水平的提高,一些慢性病比如高血压、糖尿病越来越多。

这些疾病都是需要长期治疗,这无疑给医保基金更加雪上加霜。

总的来说,这次医保改革是向老年人和低收入人群倾斜了,年轻人和高收入人群吃了点亏,但总体上没有偏离医保的方向——抵御风险

至于未来保险公司会不会重新界定医保卡外借的情况。

其实,最好的办法,还是给个指定的体检机构名单,按照要求做个体检。

其实线下的保险公司就是这么做的,体检结果没问题,体检费保险公司掏,因为你买保险了嘛。

有问题的话就需要客户自己掏钱,给你做了个体检,检查出了问题,及时治疗。

当然,目前《医保改革》还没有落实,还是劝大家不要外借,不要刷医保卡去买慢性病的药。