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对非医保用药保险公司是否需要进行理赔

1795 阅读 提问于2021-07-21 09:49
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有保君
官方

【案情】

2013年7月10日,李某驾驶小型轿车在道路上行驶,与驾驶电动车在斑马线上横过马路的黄某发生碰撞,造成车辆受损、黄某受伤的道路交通事故。经交警部门认定:李某负事故全部责任,黄某不负事故责任。事故导致黄某患有脑震荡后综合症,住院治疗五个月。李某驾驶的小型轿车在保险公司投保了交强险和商业三者险。黄某出院后起诉保险公司赔偿其医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费等共计7万余元。保险公司提出:黄某的医疗费4万余元中包含非医保用药费用12000余元,保险条款约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”,因此该12000余元费用其不应当承担赔偿责任。

【分歧】

关于保险公司是否应当赔偿事故第三人黄某医疗费用中非医保用药的部分,有两种不同意见:

第一种意见认为,保险条款已明确约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”,非医保用药的费用应当从医疗费用中予以扣减。

第二种意见认为,法无明文规定医疗费用限定在医保用药范围内,非医保用药部分是实际发生的医疗费用,保险公司应当赔偿。

【评析】

笔者同意第二种意见。理由如下:

首先,保险合同涉及的不仅仅是保险人与被保险人的权利义务,还涉及第三人的利益。道路交通事故人身损害赔偿案件中,保险公司赔付的对象往往是不特定的交通事故的受害人,而受害人并未参与保险合同的订立,将该格式条款强加于受害人,有失公平。“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”的约定即是保险公司免除自身部分赔偿责任、加重被保险人或者第三人责任的格式条款,依据《中华人民共和国合同法》第四十条之规定,该格式条款无效。

其次,治疗用药是医院的行为,受害人、被保险人均不是专业人员,不具备判断哪些是医保用药,哪些不属于医保用药,只有专业医务人员才可能控制用药范围,超出医保范围用药,受害人、被保险人并没有过错。而医生也是根据患者的具体病情用药的,如果受害人在接受治疗时还须考虑是否使用非医保用药,很可能对治疗效果造成负面影响。保险公司拒赔超出医保用药范围的医疗费用,不合情理。

再次,保险公司没有向投保人明确解释什么是国家基本医疗保险、如何按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用,这种需要通过专业机构鉴定才能确定的事项,保险公司仅以保险合同中约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”的条款来抗辩,难以证明其履行了提示与明确说明义务,依据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定,该条款不产生效力。

最后,保险合同的约定应当符合法律规定。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定:“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任”,这一规定并没有将医疗费用的赔偿范围限定在医保用药范围内。保险公司主张扣减非医保用药费用的赔偿责任,除非有足够证据证明该非医保用药确实不属于治疗过程中必须使用的药物。

综上,保险公司在交强险及商业三者险条款中约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”的格式条款应当认定为无效。保险公司对治疗的必要性和合理性有异议的,可以申请进行司法鉴定,否则其应当承担非医保用药费用的赔付责任。保险公司通过保险合同的约定,将举证责任转移的做法不应得到法律的支持。